[Web Creator] [LMSOFT]
Téléphone
Concert du jeudi 28 août 2008:

Nombre de place(s) adultes (X 15€) :

Nombre de place(s) -12 ans (X 10€):
Email
Pays
Localité
Code postal
Rue
Nom
Prénom
Boîte
Numéro
Concerts à Farnières les 28, 29 et 30 août 2008
souhaite réserver pour le(s) concert(s) suivant(s):
Concert du vendredi 29 août 2008:

Nombre de place(s) adultes (X 15€) :

Nombre de place(s) -12 ans (X 10€):
Concert du samedi 30 août 2008

Nombre de place(s) adultes (X 15€) :

Nombre de place(s) -12 ans (X 10€):
Laissez-passer  3 concerts (X 25€) :
Le paiement est à effectuer sur le comte de « ViaMusica AISBL »
Pour la Belgique: IBAN  310-1248625-30
Pour l'étranger: IBAN: BE15 3101 2486 2530 - BIC: BBRUBEBB
avec la communication « Nom + Concerts Farnières 2008 »
avant l'envoi du formulaire